案例攤開看/發生事故 儘速申請理賠



【經濟日報╱邱金蘭】 2012.07.21

老劉(化名)88年跟保險公司買了一張終身人壽保險,90年因「糖尿病行左小肢膝下截肢手術」,但當時未向保險公司申請理賠。

前年4月老劉又因相同疾病,動了「右腳第2及第3肢截肢手術」,這次向保險公司申請殘廢保險金及豁免保費請求。但保險公司以老劉應通知卻未通知,主張無法賠付相關保險金,而且還要依法解除老劉投保的這張保險契約。

保險法第58條規定,「遇有保險公司應負保險責任的事故發生,要保人或被保險人等,應在知悉後5日內通知保險公司」。另,保險法第57條則規定,「當事人之一方對於他方應通知的事項而怠於通知者,他方得據為解除保險契約的原因」。

老劉認為,他90年動的「左小肢膝下截肢手術」,已逾2年才行使理賠請求權,保險公司可以不予賠付,但他前年動的這次手術,並未超出法定請求權時效,保險公司應依約賠付相關殘廢保險金才對。由於保險公司拒賠,老劉於是向保險事業發展中心提出申訴。

保發中心調處結果認為,老劉90年第1次動手術後,一直拖到前年才通知保險公司申請理賠,因已逾保險法2年的請求權時效規定。因此,保險公司拒絕理賠應屬有理。

至於前年4月,老劉動第2次手術,雖然到前年5月才通知保險公司,也違反保險法第58條「遇有保險公司應負保險責任的事故發生,應在知悉後5日內通知保險公司」規定。

但保險法第63條規定,要保人或被保險人不在第58條規定期限內通知者,對於保險公司因此所受的損失,應負賠償責任。

因此,對於老劉前年做的第2次截肢手術,建議保險公司給付相關保險金為宜,而且不應解除保險契約。

從此個案可以提醒保戶注意的是,當保險事故發生時,最好儘速通知保險公司,以免衍生不必要的困擾,尤其是車禍意外事故發生時,為保存相關證據,更要儘早通知保險公司,以確保自身權益。

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